高血压冠心病治疗策略

如何强化抗心绞痛治疗？

β受体阻滞剂主要用于心率偏快者，CCB主要用于血压偏快者，硝酸酯类药物在心绞痛症状明显时是重要的治疗药物。

硝酸酯类药物缓解快速短期症状，需长期缓解心绞痛症状时应用β受体阻滞剂，若症状不能控制则加用二氢吡啶类CCB，不能耐受或无效时加用长效硝酸酯类药物。

如何强化降脂治疗？

对冠心病患者而言，最重要的是降低LDL-C和TC，所以应以他汀类药物为主体用药。

在现有他汀类药物中，阿托伐他汀（立普妥）10mg/d可使LDL-C降低达30%-40%左右，而洛伐他汀、普伐他汀（美白乐镇、普拉固）和辛伐他汀（舒降之）均需40mg/d。将上述标准剂量加倍，可使LDL-C水平再降低约6%。

降脂治疗目标：LDL-C<100mg/dl(2.6mmol/L)，对极高危患者可以70mg/dl(1.8mmol/L)为目标值。

如何强化降压治疗？

欧洲冠心病二级预防指南指出，CCB是冠心病患者的重要治疗药物。

图 实线是指南建议的联合用药方案

高血压合并不同危险因素及疾病时的主要联合用药方案

l 合并稳定性冠心病：β受体阻滞剂+CCB

l 合并代谢综合征：ACEI/ARB+CCB，可能更有利于血压和代谢的改善

l 合并心力衰竭：ACEI/ARB+β受体阻滞剂+利尿剂，血压控制不良的心衰患者在常规抗心衰基础上加用CCB可降低血压、延缓心衰进展

l 老年患者：CCB+利尿剂，协同降低血压、减少脑卒中发生

英国NICE指南中β受体阻滞剂应用要点

l 不再作为高血压首选治疗用药

l 可考虑用于不能耐受ACEI或ARB的年轻患者、妊娠妇女及有交感神经活性增加证据的高血压患者

l 如需加用第二种药物，应选择CCB而不是噻嗪类利尿剂，以降低患者新发糖尿病的危险

l 替换药物时必需逐步减量

l 如患者有强制适应证（伴发有症状的心绞痛或有心肌梗死病史等），则通常不必更换其他药物

正常高值血压（高血压前期）阶段治疗策略

l 高血压往往与其它心血管危险因素并存，因此应当很好地评估血压与心血管事件的危险。正常高值血压患者如合并重要的靶器官损害或相关疾病，需积极接受治疗

l 合并糖尿病的正常高值血压患者，按照糖尿病患者的血压达标要求（血压<130/80mmHg）是需要药物治疗的，但应当在严格的生活方式干预前提下慎重地开展药物治疗

l 年轻的正常高值血压患者应当积极进行生活方式干预，只有通过动态血压或多次诊室（家中）血压测量明确血压确实增高，并确定患者生活方式改善无效时方可考虑进行适当的药物治疗

l 生活方式干预应当作为此类人群的主导预防方式，故强化公众的预防意识及提供生活方式的最佳方案仍然是医生的任务

重视降压药物的几种不良反应

l 心脏抑制

n β受体阻滞剂：传导阻滞。应采用极低剂量起始，逐渐缓慢增加剂量的方法，长期应用避免骤然停药，防止血压反跳发生“反跳综合征”。

n CCB：硫氮唑酮和维拉帕米代表的第一类药物，会减低心肌收缩力，还作用于窦房结房室交界的钙通道，导致心率减慢和房室传导阻滞。

n ACEI：常见的不良反应是低血压，会导致冠脉供血不足，并作用于醛固酮而影响心肌钾自体稳定和电生理作用，从而引起II度窦房传导阻滞。

l 代谢异常

n 低血钾：利尿剂及含利尿剂成分的复方制剂

n 高血钾：保钾利尿剂（特别是醛固酮受体拮抗剂）及ACEI，特别是对于老年人、基础肾功能欠佳者。

n 血脂、血钠、血糖、血尿酸等：主要见于利尿剂和β受体阻滞剂

l 肾脏损害

n 可能引起肾脏小动脉收缩的降压药不宜应用：低压唑、胍乙啶等

n 当患者肾功能不全较重（血肌酐>3mg/dl）时，ACEI或ARB会因阻断醛固酮而引起高血钾，要慎用

l 性功能障碍

n 最常引起男性勃起功能障碍（ED）的主要是利尿剂和β受体阻滞剂。

n 螺内酯、哌唑嗪、甲基多巴等也可能引起性欲减退、ED、男性乳房发育、射精延迟等不良反应。

n ACEI和CCB可能会造成供血不良性ED，停药6~8周后一般可改善。