访美随感

2006年2月25日至4月30日，我有幸作为学校的交换学生，赴位于美国马萨诸塞州首府波士顿的哈佛医学院学习。短短两个多月的异国生活，让我受益匪浅，感慨良多。

医学教育

美国的医学教育体系有别于中国，在申请医学院之前必须有学士学位才予考虑，也就是说要先完成四年的college education，然后才是medical education。美国的医学院大体分为三类：第一类是国立医学院（National school），全国仅有1所，教育费用由国家担负，医学生毕业后要进入军队服役若干年；第二类是州立医学院（State school,或者叫public school），为数最多，70多所，由各州政府提供教育资金，绝大多数只面向该州常驻居民；最后一类就是私立医学院（Private school），约50所，哈佛医学院就在此列，由于没有州政府的财政支持，要上这类医学院的花费自然要比州立医学院高出许多，强调一点的是私立医学院并非赢利性质的。在这三类医学院接受的医学教育大体上是相同的，可能在具体课程安排设置上有所不同，它们主要区别在于不同的医学院在科研上的投入和实力是不同的。

医患关系

不论是去病房还是去门诊看病人，医生都会先做自我介绍，与其握手，并征求患者同意，是否愿意作为医学生的我了解其病情。我轮转的免疫科，由于经常要检查患者的下肢各个关节，因此会在门诊让患者换上一次性的检查服，医生会亲自为患者脱袜子，检查完毕后，还会为其穿好，患者和医生都没有丝毫不自然，完全是顺理成章的事。患者对于医生也是充分的信任，不管医生的年资高低，都会一视同仁，有问必答。对于病情比较危重的病人，医生再采取相应的医疗措施前，会及时与其家属沟通，争得其同意。出院的病人，医生也会定期电话随访，并与其家庭医生沟通，以了解其病情变化。

在免疫科门诊曾为一个不会讲英文的华人患者做过翻译，此人因应用激素发生股骨头坏死，失去工作能力，又不幸被其家人遗弃，露宿街头。随诊医生Nancy没有流露丝毫鄙夷之情，热情接待之，并为其预约MRI和下次随诊日期，令我感动不已。

医疗环境

麻省总医院的医疗环境要比国内的医院更加人性化，体现在许多方面。我第一天来到医院，不知道要去轮转科的室具体位置，没关系，每栋大楼的一层大厅都设有问询处(information center)，那里的工作人员会热情帮你联系，并且会给你一张医院的地图，并将路线画在上面。去急诊室看过几回病人，急诊室又具体分为不同的部分，只要到前台问清沿着地面上哪条颜色的线走就可以到达。要进入每个病房，一般都要在门口刷一下医院为每一个工作人员制作的ID卡，门就会自动打开。许多病房都在入口附近都设有一间会客室，环境布置温馨舒适，供患者家属等候休息。每个科室都会有一到两个办事员，负责接进电话，监控各个病房内病人的情况，通过扩音器通知病房内的医生或护士，使其就近就可以接到电话或及时采取措施。每个病房的空间很大，一般只有1-2个床位，床位间都有帘子可以拉起，将床位完全封闭，充分保护病人的隐私。每个病房门口都有消毒液和纸巾，需要隔离的病人门口还有消毒的外衣和一次性手套，医生护士出入病房前都会消毒双手，防止交叉传染。每个病人都有两本病历，灰色的供医生医疗记录，绿色的为护士记录每天生命体征，以及用药情况之用。每个病房都有一个比较集中的医生工作站，设有若干台电脑，另外病房各处也散在分布着联网电脑，只要拥有医院核准的用户名和密码，使用任何一台电脑都可以登录到CAS系统，实时查阅患者的各项检查结果，包括既往的各项医疗记录，我觉得最方便的是患者的影像学资料也放到网上，可以放大缩小，调整对比度，CT还可以逐层连续观察，省掉了借片还片的麻烦。

教学与医疗

在免疫科的学习主要是在门诊，我在国内医院实习时没有见过痛风的病人，自然也没有看过显微镜下的痛风结晶。记得上级大夫让我看结晶的时候问我痛风的结晶有什么特点，和假痛风的结晶有什么区别，我一片茫然，他并没有直接给出答案，而是提供了两本有关关节液检查方面的书，告诉我看相关的章节，下午再和我讨论。通过看书，在up-to-date上查阅相关资料图片，不仅对于两种结晶，而且对于相应的疾病也有了一定的了解。下午他从偏振显微镜的原理讲起，利用动画软件又给我讲了一遍双折光现象，使我印象更加深刻。在肾内科也有几件印象比较深刻的事。一次是住院医生让我自己去会诊一个低钠血症的病人，该患者是一个56岁的女性，有甲低、癫痫、类风湿性关节炎病史，长期服用卡马西平、苯妥英和强的松，另外患者近期有胆囊切除手术史和肋骨骨折史。患者既往的血清钠水平就低于正常值，稳定在130mmol/L左右，但近期继续降低，最低降至120mmol/L。通过询问病史、查体，查阅患者相关检查结果以及关于低钠血症的文献资料，我把自己对于该患者的低钠血症的分析向住院医生和主治医生进行了汇报，通过血渗透压、容量状态和尿渗透压等参数的分析，将低钠血症锁定在SIADH（抗利尿激素分泌不当综合征），该患者又有很多病史支持该诊断，比如药物、甲低、疼痛等，最后将治疗定为增加左甲状腺素用量（因为患者促甲状腺激素的值高于正常，考虑甲状腺功能低减）。麻省总医院的普内科每天中午都有教学会议，涉猎范围很广，既有文献汇报，又有疾病讲座，还有有趣的医学史故事，我觉得每日一图（image of the day）这个固定小讲座很有特色，先给大家看一张图，提供一些患者信息，让大家猜猜是什么病，然后简明扼要的介绍一下疾病，这种形式不妨拿来，作为教学活动再合适不过了。

两个月轮转过程中，也看过一些操作，包括关节腔穿刺与给药，中心静脉穿刺和肾脏活检等，其步骤与国内的大体相同。与之相比，我倒是觉得国内的操作更为规范一些。比如关节腔穿刺，麻省总医院并没有专门的穿刺包，消毒后也没有常规铺洞巾，无菌观念也不是十分强调，穿刺后不压迫，贴上一块创可贴就OK了。再如肾脏活检的病人，术后不用俯卧位并以沙袋压迫，而是仰卧位用一块毛巾取而代之，并且6小时后便可下床活动。以前上课讲腰穿的时候，老师曾提到老外做完腰穿不用去枕平卧若干小时，立马开车走人，当时我还半信半疑。这次虽未亲见，但也是可以想见的了。

如果说最大的遗憾，就是两个月的轮转过程中，我所在的医疗小组中没有医学生。

波士顿城市印象

波士顿是美国历史的摇篮，是美国的第一座城市，是掀起美国独立战争的地方。我先后参观了一些历史景点：邦克山纪念碑、旧北区教堂和范纽尔大厅等。虽然对于美国的历史了解甚少，但是从讲解员热情洋溢的解说介绍中，还是为老美那种由衷的爱国之情所深深折服。

美国的国球——棒球，起源于波士顿。波士顿人对于棒球的狂热，令人难以想象。周末街边的每一个运动场地，你都可以看到练习打棒球的孩子们的身影，虽然一招一式还显得那么稚嫩，但说不定哪一个就会成为美国大联盟的未来之星。4月初棒球大联盟揭幕战的那天，虽然不是周末，但是仍有数以万计的球迷前往Fennway体育场，原本平静的波士顿一下子变成了节日欢乐的海洋，以致于体育场附近的交通一度堵塞，坐在班车上的我只得中途下来步行回宿舍。没能亲临比赛现场感受一下那里的气氛，不能说不是一种遗憾。

波士顿还是文化教育古都，被誉为世界科技教育与研究的重镇。来到波士顿，当然要到哈佛大学走一遭。古朴幽静的校园，哥特式风格的memorial教堂，左鞋被摸的发亮的哈佛铜像，以及美轮美奂的艺术博物馆，都给我留下了深刻的印象。

有人说波士顿的人就像那里的气候一样冰冷，我倒是一点也没有觉得。相反，两个月的时间，结交认识了许多朋友，既有宿舍里的抬头不见低头见的舍友，又有医院里的医生、工作人员，还有自己会诊过的病人，以及为我热情指路却不知其姓名的路人。临行前，我邀请他们有机会来中国看一看，他们也欢迎在不久的将来我能再次来波士顿。希望这一天能早些到来。