超强的病程纪录(转载)

1，刚才，把患者的大儿子叫到走廊，告诉他：你父亲的病情很重，有危险！要做好送终的准备。患者大儿子说：你是不是在开玩笑？不要吓唬我！回答：不是吓唬你，的确很重！你还要告诉你的其它亲属，让他们也了解到病情。其儿子说：关键是只要不让老人遭罪就行。未再提出其它要求。

2，患者今天胃口大开，想吃肉，家里人认为医院的伙食差而从家里做好送来，被拦在病区外，向家属告知患者只能吃营养部的膳食而对外来食物不与保证，向家属交代如由此引起胃肠炎则医院不负任何责任，家属理解并签字。

3，患者稍显苍老的头上缀着点点银丝

4，****年*月**日**AM

今天病人一般状况良好，**主任医师查看病人，“哼”了一声就走了

5，目前诊断明确，但是鉴于手术和后续支持治疗费用不菲，这对患者家庭的经济实力提出了严峻的挑战。

6，X X 患者神志清,精神好,切口长势喜人.

7，X X主任医师查房后指示：７床病人病情危重，应当急诊手术，但１８床病人病情更重，先给１８床做完后再给7床做．

8，一位实习生的入院病程（适值夏天因为患者告诉她，一段时间不爱吃饭，只喝啤酒）：

患者一度以啤酒为生

9，经典主诉：尿尿尿不出尿来3天

10，患者今天感觉很不舒服，原因是3天不能解出大便。给予果导1片，大便未解出，又给1片，还是没有解出。请示××主治医师，指示再给2片。病人服用后顺利解出许多大便，目前患者感觉好极了。

11，五年前某主任病程记录：

该病人高度怀疑腹腔实质脏器破裂，故申请B超超之，如有之，则剖腹探查之……

12，94年我实习时，有一同学写到

今日上午病人感腹痛，给予度冷丁一支肌注，结果立杆见影，腹痛消失

病史陈述者 患者本人

病史可靠程度 绝对可靠

13，一个晚期肿瘤的病人的主任查房：... ...，XX大夫边洗手边说，不行了，不行了，这个病人没治了，... ...。

14，某院眼科一位大名鼎鼎的教授查房：“***主任查房，没说什么

15，一位主任查房：“***主任查房意见：只能死马当活马医了。”

16，刚上临床的同学写的 初步诊断：黄疸待查，病毒性肝炎可能 - - - - -追问病史， 她说她以前是大山羊，她丈夫是小山羊，他们家不是大山羊就是小山羊- - - - - - -

17，交班报告“今夜病房静悄悄”

18，有一天交班

主任问××患者乳房肿块长在什么方向

有个轮转的本科医生思索再三

答：东北方向！

19，一个真实的病程录：

今天我跟××主任查房。走进病房，主任站在病床左边，我站在右边。主任一言不发，我也一言不发。

×××（实习生）

20，现病史:昨晚7时15分,老子与孔子(应是孙子,只因当班医生写得太急笔误了)争吵后突然躺下,伴四肢乱舞,翻着白眼,大吐特吐,脸色铁青,说不出话.孔子慌了,一路狂跑,于7时45分到本院急诊部大喊:医生医生,老子不行了.....

21，俺们医院的查房记录（也绝对真实）

××主任冒着漫天大雪，步入病房，紧紧握住病人的双手，问道：好点了没？

22，1个同学书写大病历的时候描述乳房居然如下：“双侧乳房等大等圆”

23，破腹探查……

24，某实习医院进行教学查房，有一个学生在病历上写着“＃＃＃今天查房什么也没又说！”

25，实习同学记录：

“今日黄×主治医师查房，。。。。。，指示。。。。。黄医生上述遗嘱已执行。” 结果可想而知，第二天被仍然健在的黄主治狠狠找茬教训了一顿。

26，术前小结中的，总结性语言：万事俱备，只欠手术

27，病程记录：“今日主任查房，未做指示”。

28，“今日淀粉酶结果回报，结果正常，高主治医生指示，虽然淀粉酶结果正常，但从临床表现看考虑胰腺炎，指示按胰腺炎给予×××治疗，遵指执行。”，又日，同一病人，病程：“今日复查淀粉酶，结果高于×××，高主治仔细查体，了解病情后指示，虽然淀粉酶增高，但不考虑胰腺炎，继续目前治疗方案”。

29，一日，主任查过一病人后主持大家讨论，“这个病人要是能治好，那太阳就要从西边出来了！”

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高血压冠心病治疗策略

如何强化抗心绞痛治疗？

β受体阻滞剂主要用于心率偏快者，CCB主要用于血压偏快者，硝酸酯类药物在心绞痛症状明显时是重要的治疗药物。

硝酸酯类药物缓解快速短期症状，需长期缓解心绞痛症状时应用β受体阻滞剂，若症状不能控制则加用二氢吡啶类CCB，不能耐受或无效时加用长效硝酸酯类药物。

如何强化降脂治疗？

对冠心病患者而言，最重要的是降低LDL-C和TC，所以应以他汀类药物为主体用药。

在现有他汀类药物中，阿托伐他汀（立普妥）10mg/d可使LDL-C降低达30%-40%左右，而洛伐他汀、普伐他汀（美白乐镇、普拉固）和辛伐他汀（舒降之）均需40mg/d。将上述标准剂量加倍，可使LDL-C水平再降低约6%。

降脂治疗目标：LDL-C<100mg/dl(2.6mmol/L)，对极高危患者可以70mg/dl(1.8mmol/L)为目标值。

如何强化降压治疗？

欧洲冠心病二级预防指南指出，CCB是冠心病患者的重要治疗药物。

图 实线是指南建议的联合用药方案

高血压合并不同危险因素及疾病时的主要联合用药方案

l 合并稳定性冠心病：β受体阻滞剂+CCB

l 合并代谢综合征：ACEI/ARB+CCB，可能更有利于血压和代谢的改善

l 合并心力衰竭：ACEI/ARB+β受体阻滞剂+利尿剂，血压控制不良的心衰患者在常规抗心衰基础上加用CCB可降低血压、延缓心衰进展

l 老年患者：CCB+利尿剂，协同降低血压、减少脑卒中发生

英国NICE指南中β受体阻滞剂应用要点

l 不再作为高血压首选治疗用药

l 可考虑用于不能耐受ACEI或ARB的年轻患者、妊娠妇女及有交感神经活性增加证据的高血压患者

l 如需加用第二种药物，应选择CCB而不是噻嗪类利尿剂，以降低患者新发糖尿病的危险

l 替换药物时必需逐步减量

l 如患者有强制适应证（伴发有症状的心绞痛或有心肌梗死病史等），则通常不必更换其他药物

正常高值血压（高血压前期）阶段治疗策略

l 高血压往往与其它心血管危险因素并存，因此应当很好地评估血压与心血管事件的危险。正常高值血压患者如合并重要的靶器官损害或相关疾病，需积极接受治疗

l 合并糖尿病的正常高值血压患者，按照糖尿病患者的血压达标要求（血压<130/80mmHg）是需要药物治疗的，但应当在严格的生活方式干预前提下慎重地开展药物治疗

l 年轻的正常高值血压患者应当积极进行生活方式干预，只有通过动态血压或多次诊室（家中）血压测量明确血压确实增高，并确定患者生活方式改善无效时方可考虑进行适当的药物治疗

l 生活方式干预应当作为此类人群的主导预防方式，故强化公众的预防意识及提供生活方式的最佳方案仍然是医生的任务

重视降压药物的几种不良反应

l 心脏抑制

n β受体阻滞剂：传导阻滞。应采用极低剂量起始，逐渐缓慢增加剂量的方法，长期应用避免骤然停药，防止血压反跳发生“反跳综合征”。

n CCB：硫氮唑酮和维拉帕米代表的第一类药物，会减低心肌收缩力，还作用于窦房结房室交界的钙通道，导致心率减慢和房室传导阻滞。

n ACEI：常见的不良反应是低血压，会导致冠脉供血不足，并作用于醛固酮而影响心肌钾自体稳定和电生理作用，从而引起II度窦房传导阻滞。

l 代谢异常

n 低血钾：利尿剂及含利尿剂成分的复方制剂

n 高血钾：保钾利尿剂（特别是醛固酮受体拮抗剂）及ACEI，特别是对于老年人、基础肾功能欠佳者。

n 血脂、血钠、血糖、血尿酸等：主要见于利尿剂和β受体阻滞剂

l 肾脏损害

n 可能引起肾脏小动脉收缩的降压药不宜应用：低压唑、胍乙啶等

n 当患者肾功能不全较重（血肌酐>3mg/dl）时，ACEI或ARB会因阻断醛固酮而引起高血钾，要慎用

l 性功能障碍

n 最常引起男性勃起功能障碍（ED）的主要是利尿剂和β受体阻滞剂。

n 螺内酯、哌唑嗪、甲基多巴等也可能引起性欲减退、ED、男性乳房发育、射精延迟等不良反应。

n ACEI和CCB可能会造成供血不良性ED，停药6~8周后一般可改善。

健康人午睡的利弊

短于30分钟的午睡有诸多好处，如可以恢复清醒，有利于学习和工作，无论是健康年轻人还是老年人，也无论是正常晚睡者还是长时间倒班者，或是长时间开车者都如此。另外，午睡还可以改善情感状态。但短于10分钟的午睡并没有多大益处。最好的午休时间是下午15时左右。

但是长时间午睡有很多不利之处，如可引起睡后迟钝，工作力下降，并对远期健康有潜在危险。在午睡醒后，大约有30分钟时间反应迟钝，认知速度也减慢。如果是深度非REM睡眠后觉醒，则这种情况更为严重。将午睡时间控制在20分钟内或90分钟左右可以消除这种可能性。长时间午睡还可影响晚上睡眠质量，对于老人，长时间午睡习惯可能增加致残和致死的危险。

总之，短时间午睡对身体有利，午睡时间最好控制在30分钟以内。对身体和心智进行训练，以养成小睡后苏醒的习惯，将获得午睡的最大好处。

营养与骨质疏松

每年10月20日是世界骨质疏松日

骨质疏松症是一种由于骨强度下降和易于发生脆性骨折的全身性疾病。骨质疏松症的危险因素众多，其中遗传因素起着重要作用，但是遗传因素属于不可控制因素。就骨质疏松症的防治来说，针对一些可控危险因素进行干预的意义更大，其中最为切实可行的莫过于改变不良的生活方式。

骨骼的生长发育和骨强度的维持过程均需要充分的营养，其中包括大营养素（蛋白、脂肪和碳水化合物等）和微量营养素（维生素和钙等）。通常基本营养状况良好的机体，就骨骼健康而言最为关键的两个营养素是钙和维生素D。其他的营养素也有作用，但多数是通过影响钙吸收、骨钙动员或钙排泄来实现的。

本文主要介绍钙及钙平衡、其他营养素对钙平衡的影响以及营养对骨密度和骨折的影响等三个方面的内容。

钙与钙平衡

正常成人体内的钙含量大约为700~1500g，占体重的1.5%~2.2%。其中99%存在于骨骼和牙齿的骨矿盐结晶中，仅有1%存在于体液中。骨矿盐结晶中的主要成分为羟基磷灰石[Ca₁₀(PO₄)₆(OH)₂]，其中磷和钙比例为6:10（毫克单位的比例大约为1:2）。

人体每天从食物中摄入的钙为300~1500mg，而人体肠道的钙吸收效率差异很大，在20%~70%之间，随着年龄增大，钙吸收率会降低。一般来说，肠道钙吸收率受机体钙摄入量、营养状态、妊娠、哺乳和维生素D的补充等多种因素影响。未被吸收的钙会经粪便排出，粪便中排出的钙还包括经胆汁和其他消化液分泌入肠道中的钙。除粪钙外，体内钙排泄还包括尿钙排泄和汗液排泄。通常汗中丢失的钙可忽略不计，尿钙排泄正常人每天约有200mg。

随粪便、尿液和汗液丢失的钙需要通过饮食中的钙补充，这样才能达到钙平衡。如果饮食中难以提供足够的钙，则机体需要动员骨钙补充入血，以骨钙吸收来维持血钙稳定和满足生理需要。

为了维持机体钙平衡需要饮食中有充足的钙营养，各个国家所推荐的饮食钙摄入量不尽相同，2002年WHO在综合了多个国家资料的基础上的推荐量为：儿童期为500~700mg/d，10~18岁为1300mg/d，19~65岁为1000mg/d（绝经后妇女1300mg/d），65岁以上为1300mg/d。我国营养学会的推荐量较此略低。

牛奶和其他奶制品富含钙，且吸收率高，是饮食中最好的钙源，如果每天饮食中有2~3次含钙奶制品（如每次1杯奶、1片奶酪或1罐酸奶）就基本能满足儿童以及成人的钙需要。除钙营养外，奶制品中富含的诸如蛋白质和其他主要营养素对骨骼和全身健康也很重要。其他含钙较多食物有绿色蔬菜（如甘蓝、卷心甘蓝及苋菜等）、含骨的罐头鱼（如沙丁鱼和青鱼）、坚果类（如杏仁和豆类）、豆制品以及其他经过钙强化的食品或饮料。

其他营养素与钙平衡

除了钙以外，其他营养素也会影响骨健康，其中最重要的是维生素D。食物中摄入的蛋白质、钠、草酸盐、咖啡因和纤维等物质也可能会影响钙吸收和排泄，从而引起体内钙平衡紊乱。

1． 维生素Ｄ

维生素D对钙平衡具有重要的调节作用，可以增加肠钙吸收，并减少尿钙排出，同时又是骨骼更新和矿化所必需的。

机体维生素D来源有外源性和内源性两个途径。蔬菜、蕈类食物中含有维生素D₂（麦角钙化醇，ergcalciferol），鱼肝油、蛋黄和乳类中含有少量的维生素D₃（胆钙化醇，cholecalciferol）。维生素D₂和维生素D₃均在小肠上端被吸收。

人体主要靠有皮肤7-脱氢胆固醇合成内源性维生素D₃，维生素D₃吸收入血液，再经肝内线粒体25-羟化酶和肾近端小管细胞线粒体内的1α-羟化酶作用而形成活性的1,25(OH₂)D₃，1,25(OH₂)D₃生成后进入血液循环，作用于远处的靶组织，因而被认为是分子结构中B环开放的一种甾体激素，又称D激素。

通常情况下多数正常人能够通过皮肤合成充足的维生素D以满足机体的需要。但在冬季，北方高纬度地区居民、不能进行户外活动的老年人和慢性神经疾病、胃肠道疾病、慢性肝病、慢性肾病及一些皮肤维生素D合成障碍病人则需要从饮食或药品中补充维生素D。老年人维生素D缺乏可增加其骨质疏松症、跌倒和骨折危险。

2． 蛋白质

蛋白质在人体组织的构建、修复和更替中是必需的，骨折愈合和免疫功能的维持也均需要蛋白质。蛋白质缺乏时老年人髋部骨折后死亡和生活不能自理的原因之一。

但过量的蛋白质摄入会增加机体对钙的需要量，因为蛋白质可增加钙排泄。食物中蛋白质摄入过多会用于能量的消耗，即产生化学物质硫酸盐，当硫酸盐从尿中排出时会增加尿钙丢失。推荐的蛋白摄入量是男性为56g/d、女性为44g/d。

3． 钠

钠摄入过多会导致尿钙排出增加，从而增加机体对钙营养的需求。我国北方地区饮食习惯口味偏咸，易于导致尿钙丢失增加。

4． 草酸盐

饮食中的草酸盐会干扰肠钙吸收，使机体对钙需要量加大。典型的含草酸盐过多的食品是菠菜，虽然菠菜含钙量较高，但是钙与草酸结合而不能被吸收。其他草酸含量高的食品还有大黄和红薯。

5． 磷酸盐

与草酸盐相似，食物中的磷酸盐也会干扰肠钙吸收，增加机体的钙需求。肾功能正常的人如果钙摄入达到推荐量，一般无需担心磷酸盐摄入过多。我国饮食中的磷含量较高。

2006年10月的《美国临床营养杂志》发表的Framingham骨质疏松研究表明，可乐类饮料与女性骨密度降低有关，但其他碳酸饮料并没有此副作用。多饮可乐者的总磷摄入量并未显著增加，但钙磷比率有所降低。因此研究者认为，过多饮用可乐导致的低骨量可能与其中的磷酸盐而非碳酸有关（中国医学论坛报2006年10月26日第6版）。随着我国生活方式的西化，可乐类饮料的引用量日益加大，青少年尤其明显，应对此倾向引起足够的重视。

6． 咖啡因

1杯咖啡中的咖啡因可能会使肠钙减少数毫克，但如果在咖啡中加入1~2匙勺即可避免该问题。因此，咖啡因的不利作用主要是由于一些人喝含咖啡因的饮料而又未同时摄入乳制品所致。

7． 纤维素

充足的纤维素摄入有助于食物消化和预防一些慢性疾病如结肠癌和心脏病。但纤维素也可能减少钙吸收，尤其是小麦麸皮。由于纤维素通常不会摄入过多，因而不是主要问题。

营养与骨密度及骨折

营养对不同年龄段人体的骨骼健康都是必需的。一项研究表示，儿童和青春期少年补充钙剂、奶制品、牛奶或富钙奶粉1~3年，其骨量较未补钙的对照着更多。该研究是将原来饮食习惯中的每天600~800mg钙提高到1000~1300mg。尽管该研究为时不长，但推测如果维持较高的钙摄入量水平至达到骨峰值的30岁以后，则可使骨密度增加5%~10%，而峰值骨量如果增加10%，则可使未来发生骨折的危险降低50%。

但是，关于儿童期补钙骨量的影响，目前的研究结果还不完全一致，例如“健康儿童补钙骨密度增加十分有限”一文显示，补钙仅仅对儿童期全身和上肢骨量有轻微益处，而对股骨颈和脊柱骨密度影响不大。该研究是一项荟萃分析研究。

在成年人中进行的研究则显示，如果30~42岁的青年妇女中增加奶制品，其椎体骨量丢失减少。同样，绝经后妇女和老年人增加钙或奶的摄入，亦可延缓骨丢失。在“健康老年女性长期补钙骨密度持续改善”一文的研究结果证实单纯补钙有助于延缓骨丢失和降低骨转换，但对骨折的影响却不显著。还有研究表明，居住在护理院的老年妇女每天补充钙剂1200mg及维生素D800IU共3年，其髋部和非椎体骨折危险显著降低。

目前尚无统一的关于理想的血清25(OH)D水平标准。多数学者认为，较高的25(OH)D水平可能有利于骨骼健康。而在“不宜根据25(OH)D水平确定VD最佳用量”一文显示，血清25(OH)D为44nmol/L（17.6ng/ml）是甲状旁腺素水平升高的截点，但该截点对骨量丢失的预测没有意义。因此，合适的25(OH)D水平应该更高，学者们认为因该大于70~80nmol/L（28~32ng/ml）。要达到该水平可能需要补充较大量的维生素D，每天需要800~1300IU。针对我国人群的合理的维生素D补充剂量尚需探讨。

总结

综上所述，充足的钙营养对维持骨骼健康至关重要。在人生不同时间均需注意骨骼的钙营养和其他营养。奶制品是钙补充的最好来源之一。老年人由于摄入问题、食欲问题及其他药物影响等原因单纯从食物可能难以获得补充的钙，需要补充钙剂。此外，老年人或因其他原因不能有不够维生素D摄入和生成者，需要注意补充维生素D至理想的水平。

尽管钙和维生素D营养非常重要，还需注意饮食中的蛋白质、钠盐、草酸、磷酸和咖啡因等对钙营养的影响。营养仅仅是骨质疏松症危险因素生物方式干预的一部分，在此基础上需要重视运动及必要的抗骨质疏松药物等综合干预措施的实施。

访美随感

2006年2月25日至4月30日，我有幸作为学校的交换学生，赴位于美国马萨诸塞州首府波士顿的哈佛医学院学习。短短两个多月的异国生活，让我受益匪浅，感慨良多。

医学教育

美国的医学教育体系有别于中国，在申请医学院之前必须有学士学位才予考虑，也就是说要先完成四年的college education，然后才是medical education。美国的医学院大体分为三类：第一类是国立医学院（National school），全国仅有1所，教育费用由国家担负，医学生毕业后要进入军队服役若干年；第二类是州立医学院（State school,或者叫public school），为数最多，70多所，由各州政府提供教育资金，绝大多数只面向该州常驻居民；最后一类就是私立医学院（Private school），约50所，哈佛医学院就在此列，由于没有州政府的财政支持，要上这类医学院的花费自然要比州立医学院高出许多，强调一点的是私立医学院并非赢利性质的。在这三类医学院接受的医学教育大体上是相同的，可能在具体课程安排设置上有所不同，它们主要区别在于不同的医学院在科研上的投入和实力是不同的。

医患关系

不论是去病房还是去门诊看病人，医生都会先做自我介绍，与其握手，并征求患者同意，是否愿意作为医学生的我了解其病情。我轮转的免疫科，由于经常要检查患者的下肢各个关节，因此会在门诊让患者换上一次性的检查服，医生会亲自为患者脱袜子，检查完毕后，还会为其穿好，患者和医生都没有丝毫不自然，完全是顺理成章的事。患者对于医生也是充分的信任，不管医生的年资高低，都会一视同仁，有问必答。对于病情比较危重的病人，医生再采取相应的医疗措施前，会及时与其家属沟通，争得其同意。出院的病人，医生也会定期电话随访，并与其家庭医生沟通，以了解其病情变化。

在免疫科门诊曾为一个不会讲英文的华人患者做过翻译，此人因应用激素发生股骨头坏死，失去工作能力，又不幸被其家人遗弃，露宿街头。随诊医生Nancy没有流露丝毫鄙夷之情，热情接待之，并为其预约MRI和下次随诊日期，令我感动不已。

医疗环境

麻省总医院的医疗环境要比国内的医院更加人性化，体现在许多方面。我第一天来到医院，不知道要去轮转科的室具体位置，没关系，每栋大楼的一层大厅都设有问询处(information center)，那里的工作人员会热情帮你联系，并且会给你一张医院的地图，并将路线画在上面。去急诊室看过几回病人，急诊室又具体分为不同的部分，只要到前台问清沿着地面上哪条颜色的线走就可以到达。要进入每个病房，一般都要在门口刷一下医院为每一个工作人员制作的ID卡，门就会自动打开。许多病房都在入口附近都设有一间会客室，环境布置温馨舒适，供患者家属等候休息。每个科室都会有一到两个办事员，负责接进电话，监控各个病房内病人的情况，通过扩音器通知病房内的医生或护士，使其就近就可以接到电话或及时采取措施。每个病房的空间很大，一般只有1-2个床位，床位间都有帘子可以拉起，将床位完全封闭，充分保护病人的隐私。每个病房门口都有消毒液和纸巾，需要隔离的病人门口还有消毒的外衣和一次性手套，医生护士出入病房前都会消毒双手，防止交叉传染。每个病人都有两本病历，灰色的供医生医疗记录，绿色的为护士记录每天生命体征，以及用药情况之用。每个病房都有一个比较集中的医生工作站，设有若干台电脑，另外病房各处也散在分布着联网电脑，只要拥有医院核准的用户名和密码，使用任何一台电脑都可以登录到CAS系统，实时查阅患者的各项检查结果，包括既往的各项医疗记录，我觉得最方便的是患者的影像学资料也放到网上，可以放大缩小，调整对比度，CT还可以逐层连续观察，省掉了借片还片的麻烦。

教学与医疗

在免疫科的学习主要是在门诊，我在国内医院实习时没有见过痛风的病人，自然也没有看过显微镜下的痛风结晶。记得上级大夫让我看结晶的时候问我痛风的结晶有什么特点，和假痛风的结晶有什么区别，我一片茫然，他并没有直接给出答案，而是提供了两本有关关节液检查方面的书，告诉我看相关的章节，下午再和我讨论。通过看书，在up-to-date上查阅相关资料图片，不仅对于两种结晶，而且对于相应的疾病也有了一定的了解。下午他从偏振显微镜的原理讲起，利用动画软件又给我讲了一遍双折光现象，使我印象更加深刻。在肾内科也有几件印象比较深刻的事。一次是住院医生让我自己去会诊一个低钠血症的病人，该患者是一个56岁的女性，有甲低、癫痫、类风湿性关节炎病史，长期服用卡马西平、苯妥英和强的松，另外患者近期有胆囊切除手术史和肋骨骨折史。患者既往的血清钠水平就低于正常值，稳定在130mmol/L左右，但近期继续降低，最低降至120mmol/L。通过询问病史、查体，查阅患者相关检查结果以及关于低钠血症的文献资料，我把自己对于该患者的低钠血症的分析向住院医生和主治医生进行了汇报，通过血渗透压、容量状态和尿渗透压等参数的分析，将低钠血症锁定在SIADH（抗利尿激素分泌不当综合征），该患者又有很多病史支持该诊断，比如药物、甲低、疼痛等，最后将治疗定为增加左甲状腺素用量（因为患者促甲状腺激素的值高于正常，考虑甲状腺功能低减）。麻省总医院的普内科每天中午都有教学会议，涉猎范围很广，既有文献汇报，又有疾病讲座，还有有趣的医学史故事，我觉得每日一图（image of the day）这个固定小讲座很有特色，先给大家看一张图，提供一些患者信息，让大家猜猜是什么病，然后简明扼要的介绍一下疾病，这种形式不妨拿来，作为教学活动再合适不过了。

两个月轮转过程中，也看过一些操作，包括关节腔穿刺与给药，中心静脉穿刺和肾脏活检等，其步骤与国内的大体相同。与之相比，我倒是觉得国内的操作更为规范一些。比如关节腔穿刺，麻省总医院并没有专门的穿刺包，消毒后也没有常规铺洞巾，无菌观念也不是十分强调，穿刺后不压迫，贴上一块创可贴就OK了。再如肾脏活检的病人，术后不用俯卧位并以沙袋压迫，而是仰卧位用一块毛巾取而代之，并且6小时后便可下床活动。以前上课讲腰穿的时候，老师曾提到老外做完腰穿不用去枕平卧若干小时，立马开车走人，当时我还半信半疑。这次虽未亲见，但也是可以想见的了。

如果说最大的遗憾，就是两个月的轮转过程中，我所在的医疗小组中没有医学生。

波士顿城市印象

波士顿是美国历史的摇篮，是美国的第一座城市，是掀起美国独立战争的地方。我先后参观了一些历史景点：邦克山纪念碑、旧北区教堂和范纽尔大厅等。虽然对于美国的历史了解甚少，但是从讲解员热情洋溢的解说介绍中，还是为老美那种由衷的爱国之情所深深折服。

美国的国球——棒球，起源于波士顿。波士顿人对于棒球的狂热，令人难以想象。周末街边的每一个运动场地，你都可以看到练习打棒球的孩子们的身影，虽然一招一式还显得那么稚嫩，但说不定哪一个就会成为美国大联盟的未来之星。4月初棒球大联盟揭幕战的那天，虽然不是周末，但是仍有数以万计的球迷前往Fennway体育场，原本平静的波士顿一下子变成了节日欢乐的海洋，以致于体育场附近的交通一度堵塞，坐在班车上的我只得中途下来步行回宿舍。没能亲临比赛现场感受一下那里的气氛，不能说不是一种遗憾。

波士顿还是文化教育古都，被誉为世界科技教育与研究的重镇。来到波士顿，当然要到哈佛大学走一遭。古朴幽静的校园，哥特式风格的memorial教堂，左鞋被摸的发亮的哈佛铜像，以及美轮美奂的艺术博物馆，都给我留下了深刻的印象。

有人说波士顿的人就像那里的气候一样冰冷，我倒是一点也没有觉得。相反，两个月的时间，结交认识了许多朋友，既有宿舍里的抬头不见低头见的舍友，又有医院里的医生、工作人员，还有自己会诊过的病人，以及为我热情指路却不知其姓名的路人。临行前，我邀请他们有机会来中国看一看，他们也欢迎在不久的将来我能再次来波士顿。希望这一天能早些到来。

科罗拉多大峡谷

世界闻名的科罗拉多大峡谷位于美国亚利桑那州科罗拉多高原上，使地球上唯一能够从太空中肉眼观察到的自然景观，为世界七大自然奇景之首。大峡谷的平均深度超过1500米。大峡谷分割了科罗拉多河，世界上最壮观的峡谷。1979年大峡谷国家公园被列为联合国《世界自然遗产名录》，其不同地质时代的岩石被称为“地质史教科书”。

大峡谷的岩石包括砂岩、页岩、石灰岩、板岩和火山岩。自古底向上，从几十亿年前的古老花岗岩、片麻岩到近期各个地质时代的岩层（最年轻的火山喷出岩形成时间仅1000年）都清晰地以水平层次出露在外。这些岩石地质不一，各岩层不仅硬度不同，且色彩各异，颜色随着一年中不同季节里植被、气候条件的变化而变化。甚至在同一天里，大峡谷的岩石也会因时间的不同呈现不同的颜色，黎明初升的太阳使远方的岩壁闪耀着金银色光彩，而日落时晚霞把裸露的岩层映衬得像火焰一般。傍晚，从大峡谷南岸望云，夕阳把大峡谷染成了橘红色，岩石在阳光照耀下变幻莫测：在月光下，两侧岩壁呈白色，衬着靛蓝色的阴影，十分醒目。所有这些，构成了一幅雄奇壮观的自然画卷。由于科罗拉多高原气候干燥，化学作用极为微弱，故岩石的原始色泽得以保持完好。

撰写论文时插入参考文献的两种方法

又快到高校毕业的时间了，想必很多大学生们和我一样，正在忙着写毕业论文吧。写论文时，参考文献的引用是一件很麻烦的事。国内外的绝大部分杂志的参考文献都是按照在正文中的插入顺序排序的，一旦文章需要改动，参考文献的增删和重新排序工作就会变得很繁琐，而且容易出错。前段时间从网上搜罗到了解决方法，这里向各位介绍，供大家参考。

（一） Word简易法（以Word2003为例）

[适用对象]不经常撰写论文，且论文不用向国内外杂志投稿者。

[优点]简便易学，不用另行安装软件。

[缺点]无法对参考文献的格式进行批量修改，不具备文献管理功能。

[方法]

1．光标移到正文中要插入参考文献处，Word菜单栏中“插入”——“引用”——“脚注和尾注”。

2．对话框中选择“尾注”，编号方式选“自动编号”，所在位置建议选“节的结尾”。

3．如果“编号格式”后不是阿拉伯数字，在编号格式中选中阿拉伯数字。（图1）

图1

4．点击“插入”后在该处就插入了一上标“1”，而光标自动跳到文章最后，出现一个上标“1”，这就是输入第一个参考文献的地方。

5．将该上标“1”的格式改成正常（记住是改格式，而不是将其删除重新输入编号，否则以后参考文献就是移动的位置，这个序号不会变），在它后面输入所插入的参考文献（格式按杂志要求来慢慢输，没有什么办法简化）。

6．对着参考文献前面的“1”双击，光标就回到了文章内容中插入参考文献的地方，可以继续写文章了。

7．在正文中下一个要插入参考文献的地方再次按以上方法插入尾注，就会出现一个“2”，继续输入所要插入的参考文献。

8．所有文献都引用完后，你会发现在第一篇参考文献上一行有一条短横线（页面视图里才能看到），如果参考文献跨页了，在跨页的地方还有一条长横线，这些线无法选中，也无法删除，这是尾注的标志。但一般科技论文格式中都不能有这样的线，所以一定要把它们删除。

9．切换到普通视图，菜单中“视图”——“脚注”，这时最下方出现了尾注的编辑栏。

10．在尾注右边的下拉菜单中选择“尾注分隔符”，这时短横线出现了，选中它，删除。

11．在下拉菜单中选择“尾注延续分隔符”，这时长横线出现了，选中它，删除。

12．切换回到页面视图，参考文献插入已经完成了。这时，无论文章如何改动，参考文献都会自动地排好序了。如果删除了正文中插入的编号，后面的参考文献也会随之消失。

如果同一个参考文献在正文中两处被引用，只能在前一个引用的地方插入尾注，后一个要采用交叉引用的方法解决。具体如下：

1．单击要插入对注释的引用的位置。

2．单击菜单栏中“插入”——“引用”——“交叉引用”。（图2）

图2

3．在“引用类型”框中，选择“尾注”。

4．单击“引用内容”框中的“脚注编号”或“尾注编号”选项。

5．在“引用哪一个尾注”框中，单击要引用的注释。

6．单击“插入”按钮，然后单击“关闭”按钮。

7．插入的新编号实际上是对原引用标记的交叉引用。如果添加、删除或移动了注释，需要选定交叉引用编号后按 F9 键时更新域。

（二） 专业软件法（以Endnote为例）

[适用对象]经常撰写论文，需要多次投稿者。

[优点]

1. 参考文献库一经建立，以后在不同文章中作引用时，无需重新录入参考文献，也不需人工调整参考文献的格式。

2. 参考文献列表的格式可根据投稿杂志要求进行批量调整。

3. 与Word的协同功能。安装了Endnote后，自动在Word中建立了一个新的工具栏（图3），我们在写作时最常用的几项功能都只需简单点击这个工具栏即可。

图3

[缺点]

1. 需要安装专门的软件（虽然可以找到免费的版本），很难在短时间内掌握。

2. 对中文不完全支持。中英文混合引用的时候。中文文献格式会出现混乱。比如，某个文献的多位中文作者排列时出现类似“刘某某,张某某,et al”字样而不是中文习惯里的“刘某某、张某某，等”字样。

[方法]

篇幅有限，具体方法不详细介绍了。我在网上找到了一个由中国科技大学罗昭峰编写的详细介绍Endnote X的中文学习手册（PDF文件）。大家如果感兴趣，用google搜索一下就可以找到。

抗血小板治疗策略

l AHA/ASA2006年发布的心脑血管疾病一级预防指南指出：心脑血管事件中，高危患者（10年心脑血管事件危险≥6%~10%），应长期服用阿司匹林（75~160mg/d）预防心脑血管事件（I，A）。

l AHA/ACC动脉粥样硬化事件二级预防指南指出：动脉粥样硬化疾病患者如无禁忌症，均应无限期服用阿司匹林（75~162mg/d）（I，A）。

l 2006年ESC稳定性冠心病指南建议：稳定性冠心病患者如无禁忌症应长期使用阿司匹林（A）；如不能服用阿司匹林（如过敏），氯吡格雷是可选择的治疗方法（B）。

l AHA/ACC2006年对ACS和PCI患者动脉粥样硬化二级预防指南推荐：急性冠脉综合征（ACS）和接受过经皮冠脉介入术（PCI）者在阿司匹林基础上联用氯吡格雷75mg/d，最长可达12个月（裸金属支架≥1个月，西罗莫司支架≥3个月，紫杉醇支架≥6个月（I，B）。其后无限期使用阿司匹林75~162mg/d（I，A）。

l 对非心源性脑梗死或一过性脑缺血（TIA）患者推荐使用阿司匹林预防卒中复发及其他心血管事件（I，A）；绝大部分脑梗死患者应在卒中发作24~48小时内给予阿司匹林，且不推荐脑梗死急性期应用其他抗血小板来代替阿司匹林（I，A）。对于合并冠心病的脑血管病患者，不宜在使用阿司匹林的基础上加用双嘧达莫。

l 2007年1月16日Circulation上发表了《防止冠状动脉支架置入患者过早停用联合抗血小板治疗》的联合声明。在以往发布的指南中推荐氯吡格雷用药时间最长为9~12个月。最新联合声明强调药物洗脱支架（DES）置入后需要对患者进行12个月的阿司匹林+噻吩吡啶类药物（氯吡格雷，商品名波立维）联合抗血小板治疗，并强调要对患者和医务工作者进行教育，使他们了解早期停用氯吡格雷治疗的潜在危险。声明重点指出，对于支架置入患者，氯吡格雷和阿司匹林联合抗血小板治疗应该持续至少12个月，甚至更长。

幽门螺杆菌感染治疗共识意见-来自2003年全国Hp共识会议（安徽桐城）

（一） Hp感染治疗适应证
按三个等级处理：
1． 必须治疗
① 消化性溃疡病（无论活动性或非活动性，无论有无并发症）；
② 早期胃癌术后；
③ 胃粘膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤；
④ 明显异常的慢性胃炎（合并糜烂、中重度萎缩、中重度肠化生、轻中度不典型增生、重度不典型增生应考虑癌变）。
2． 支持治疗
① 计划使用非类固醇类抗炎药（NSAIDs）；
② 部分功能性消化不良（FD）；
③ 胃食管反流并（GERD）；
④ 胃癌家族史。
3． 不明确
① 个人强烈要求者；
② 胃肠道外疾病。
（二） Hp感染治疗方案
一线方案
① PPI/RBC（标准剂量）+A（1.0g）+ C（0.5g） Bid×7天
② PPI/RBC（标准剂量）+M（0.4g）+ C（0.5g） Bid×7天
③ PPI/RBC（标准剂量）+A（1.0g）+ F（0.1g）/M（0.4g） Bid×7天
④ B 标准剂量 + F（0.1g）/M（0.4g）+ C（0.25g） Bid×7天
⑤ B 标准剂量 + M（0.4g）+ T（0.75g或1.0g） Bid×14天
⑥ B 标准剂量 + M（0.4g）+ AK（0.5g） Bid×14天
也可以用H2RA替代PPI（如：西咪替丁400mg、雷尼替丁150mg、法莫替丁20mg），但根除率可能会有所降低。
二线方案
① PPI（标准剂量）+ B（标准剂量）+ M（0.4Tid）+ T（0.75或1.0） Bid×7~14天
② PPI（标准剂量）+ B（标准剂量）+ F（0.1）+ T（0.75 或1.0） Bid×7~14天

备注：
① PPI：质子泵抑制剂。目前有艾索美拉唑（E）20mg、雷贝拉唑（R）10mg、兰索拉唑（L）30mg、奥美拉唑（O）20mg
② RBC：枸橼酸铋雷尼替丁350mg
③ A：阿莫西林
④ C：克拉霉素
⑤ M：甲硝唑
⑥ T：四环素
⑦ B：铋剂（枸橼酸铋钾、果胶铋）
⑧ F：呋喃唑酮
⑨ H2RA：H2受体阻滞剂

走路去纽约之中央公园