超强的病程纪录(转载)

1，刚才，把患者的大儿子叫到走廊，告诉他：你父亲的病情很重，有危险！要做好送终的准备。患者大儿子说：你是不是在开玩笑？不要吓唬我！回答：不是吓唬你，的确很重！你还要告诉你的其它亲属，让他们也了解到病情。其儿子说：关键是只要不让老人遭罪就行。未再提出其它要求。

2，患者今天胃口大开，想吃肉，家里人认为医院的伙食差而从家里做好送来，被拦在病区外，向家属告知患者只能吃营养部的膳食而对外来食物不与保证，向家属交代如由此引起胃肠炎则医院不负任何责任，家属理解并签字。

3，患者稍显苍老的头上缀着点点银丝

4，****年*月**日**AM

今天病人一般状况良好，**主任医师查看病人，“哼”了一声就走了

5，目前诊断明确，但是鉴于手术和后续支持治疗费用不菲，这对患者家庭的经济实力提出了严峻的挑战。

6，X X 患者神志清,精神好,切口长势喜人.

7，X X主任医师查房后指示：７床病人病情危重，应当急诊手术，但１８床病人病情更重，先给１８床做完后再给7床做．

8，一位实习生的入院病程（适值夏天因为患者告诉她，一段时间不爱吃饭，只喝啤酒）：

患者一度以啤酒为生

9，经典主诉：尿尿尿不出尿来3天

10，患者今天感觉很不舒服，原因是3天不能解出大便。给予果导1片，大便未解出，又给1片，还是没有解出。请示××主治医师，指示再给2片。病人服用后顺利解出许多大便，目前患者感觉好极了。

11，五年前某主任病程记录：

该病人高度怀疑腹腔实质脏器破裂，故申请B超超之，如有之，则剖腹探查之……

12，94年我实习时，有一同学写到

今日上午病人感腹痛，给予度冷丁一支肌注，结果立杆见影，腹痛消失

病史陈述者 患者本人

病史可靠程度 绝对可靠

13，一个晚期肿瘤的病人的主任查房：... ...，XX大夫边洗手边说，不行了，不行了，这个病人没治了，... ...。

14，某院眼科一位大名鼎鼎的教授查房：“***主任查房，没说什么

15，一位主任查房：“***主任查房意见：只能死马当活马医了。”

16，刚上临床的同学写的 初步诊断：黄疸待查，病毒性肝炎可能 - - - - -追问病史， 她说她以前是大山羊，她丈夫是小山羊，他们家不是大山羊就是小山羊- - - - - - -

17，交班报告“今夜病房静悄悄”

18，有一天交班

主任问××患者乳房肿块长在什么方向

有个轮转的本科医生思索再三

答：东北方向！

19，一个真实的病程录：

今天我跟××主任查房。走进病房，主任站在病床左边，我站在右边。主任一言不发，我也一言不发。

×××（实习生）

20，现病史:昨晚7时15分,老子与孔子(应是孙子,只因当班医生写得太急笔误了)争吵后突然躺下,伴四肢乱舞,翻着白眼,大吐特吐,脸色铁青,说不出话.孔子慌了,一路狂跑,于7时45分到本院急诊部大喊:医生医生,老子不行了.....

21，俺们医院的查房记录（也绝对真实）

××主任冒着漫天大雪，步入病房，紧紧握住病人的双手，问道：好点了没？

22，1个同学书写大病历的时候描述乳房居然如下：“双侧乳房等大等圆”

23，破腹探查……

24，某实习医院进行教学查房，有一个学生在病历上写着“＃＃＃今天查房什么也没又说！”

25，实习同学记录：

“今日黄×主治医师查房，。。。。。，指示。。。。。黄医生上述遗嘱已执行。” 结果可想而知，第二天被仍然健在的黄主治狠狠找茬教训了一顿。

26，术前小结中的，总结性语言：万事俱备，只欠手术

27，病程记录：“今日主任查房，未做指示”。

28，“今日淀粉酶结果回报，结果正常，高主治医生指示，虽然淀粉酶结果正常，但从临床表现看考虑胰腺炎，指示按胰腺炎给予×××治疗，遵指执行。”，又日，同一病人，病程：“今日复查淀粉酶，结果高于×××，高主治仔细查体，了解病情后指示，虽然淀粉酶增高，但不考虑胰腺炎，继续目前治疗方案”。

29，一日，主任查过一病人后主持大家讨论，“这个病人要是能治好，那太阳就要从西边出来了！”

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高血压冠心病治疗策略

如何强化抗心绞痛治疗？

β受体阻滞剂主要用于心率偏快者，CCB主要用于血压偏快者，硝酸酯类药物在心绞痛症状明显时是重要的治疗药物。

硝酸酯类药物缓解快速短期症状，需长期缓解心绞痛症状时应用β受体阻滞剂，若症状不能控制则加用二氢吡啶类CCB，不能耐受或无效时加用长效硝酸酯类药物。

如何强化降脂治疗？

对冠心病患者而言，最重要的是降低LDL-C和TC，所以应以他汀类药物为主体用药。

在现有他汀类药物中，阿托伐他汀（立普妥）10mg/d可使LDL-C降低达30%-40%左右，而洛伐他汀、普伐他汀（美白乐镇、普拉固）和辛伐他汀（舒降之）均需40mg/d。将上述标准剂量加倍，可使LDL-C水平再降低约6%。

降脂治疗目标：LDL-C<100mg/dl(2.6mmol/L)，对极高危患者可以70mg/dl(1.8mmol/L)为目标值。

如何强化降压治疗？

欧洲冠心病二级预防指南指出，CCB是冠心病患者的重要治疗药物。

图 实线是指南建议的联合用药方案

高血压合并不同危险因素及疾病时的主要联合用药方案

l 合并稳定性冠心病：β受体阻滞剂+CCB

l 合并代谢综合征：ACEI/ARB+CCB，可能更有利于血压和代谢的改善

l 合并心力衰竭：ACEI/ARB+β受体阻滞剂+利尿剂，血压控制不良的心衰患者在常规抗心衰基础上加用CCB可降低血压、延缓心衰进展

l 老年患者：CCB+利尿剂，协同降低血压、减少脑卒中发生

英国NICE指南中β受体阻滞剂应用要点

l 不再作为高血压首选治疗用药

l 可考虑用于不能耐受ACEI或ARB的年轻患者、妊娠妇女及有交感神经活性增加证据的高血压患者

l 如需加用第二种药物，应选择CCB而不是噻嗪类利尿剂，以降低患者新发糖尿病的危险

l 替换药物时必需逐步减量

l 如患者有强制适应证（伴发有症状的心绞痛或有心肌梗死病史等），则通常不必更换其他药物

正常高值血压（高血压前期）阶段治疗策略

l 高血压往往与其它心血管危险因素并存，因此应当很好地评估血压与心血管事件的危险。正常高值血压患者如合并重要的靶器官损害或相关疾病，需积极接受治疗

l 合并糖尿病的正常高值血压患者，按照糖尿病患者的血压达标要求（血压<130/80mmHg）是需要药物治疗的，但应当在严格的生活方式干预前提下慎重地开展药物治疗

l 年轻的正常高值血压患者应当积极进行生活方式干预，只有通过动态血压或多次诊室（家中）血压测量明确血压确实增高，并确定患者生活方式改善无效时方可考虑进行适当的药物治疗

l 生活方式干预应当作为此类人群的主导预防方式，故强化公众的预防意识及提供生活方式的最佳方案仍然是医生的任务

重视降压药物的几种不良反应

l 心脏抑制

n β受体阻滞剂：传导阻滞。应采用极低剂量起始，逐渐缓慢增加剂量的方法，长期应用避免骤然停药，防止血压反跳发生“反跳综合征”。

n CCB：硫氮唑酮和维拉帕米代表的第一类药物，会减低心肌收缩力，还作用于窦房结房室交界的钙通道，导致心率减慢和房室传导阻滞。

n ACEI：常见的不良反应是低血压，会导致冠脉供血不足，并作用于醛固酮而影响心肌钾自体稳定和电生理作用，从而引起II度窦房传导阻滞。

l 代谢异常

n 低血钾：利尿剂及含利尿剂成分的复方制剂

n 高血钾：保钾利尿剂（特别是醛固酮受体拮抗剂）及ACEI，特别是对于老年人、基础肾功能欠佳者。

n 血脂、血钠、血糖、血尿酸等：主要见于利尿剂和β受体阻滞剂

l 肾脏损害

n 可能引起肾脏小动脉收缩的降压药不宜应用：低压唑、胍乙啶等

n 当患者肾功能不全较重（血肌酐>3mg/dl）时，ACEI或ARB会因阻断醛固酮而引起高血钾，要慎用

l 性功能障碍

n 最常引起男性勃起功能障碍（ED）的主要是利尿剂和β受体阻滞剂。

n 螺内酯、哌唑嗪、甲基多巴等也可能引起性欲减退、ED、男性乳房发育、射精延迟等不良反应。

n ACEI和CCB可能会造成供血不良性ED，停药6~8周后一般可改善。

健康人午睡的利弊

短于30分钟的午睡有诸多好处，如可以恢复清醒，有利于学习和工作，无论是健康年轻人还是老年人，也无论是正常晚睡者还是长时间倒班者，或是长时间开车者都如此。另外，午睡还可以改善情感状态。但短于10分钟的午睡并没有多大益处。最好的午休时间是下午15时左右。

但是长时间午睡有很多不利之处，如可引起睡后迟钝，工作力下降，并对远期健康有潜在危险。在午睡醒后，大约有30分钟时间反应迟钝，认知速度也减慢。如果是深度非REM睡眠后觉醒，则这种情况更为严重。将午睡时间控制在20分钟内或90分钟左右可以消除这种可能性。长时间午睡还可影响晚上睡眠质量，对于老人，长时间午睡习惯可能增加致残和致死的危险。

总之，短时间午睡对身体有利，午睡时间最好控制在30分钟以内。对身体和心智进行训练，以养成小睡后苏醒的习惯，将获得午睡的最大好处。

营养与骨质疏松

每年10月20日是世界骨质疏松日

骨质疏松症是一种由于骨强度下降和易于发生脆性骨折的全身性疾病。骨质疏松症的危险因素众多，其中遗传因素起着重要作用，但是遗传因素属于不可控制因素。就骨质疏松症的防治来说，针对一些可控危险因素进行干预的意义更大，其中最为切实可行的莫过于改变不良的生活方式。

骨骼的生长发育和骨强度的维持过程均需要充分的营养，其中包括大营养素（蛋白、脂肪和碳水化合物等）和微量营养素（维生素和钙等）。通常基本营养状况良好的机体，就骨骼健康而言最为关键的两个营养素是钙和维生素D。其他的营养素也有作用，但多数是通过影响钙吸收、骨钙动员或钙排泄来实现的。

本文主要介绍钙及钙平衡、其他营养素对钙平衡的影响以及营养对骨密度和骨折的影响等三个方面的内容。

钙与钙平衡

正常成人体内的钙含量大约为700~1500g，占体重的1.5%~2.2%。其中99%存在于骨骼和牙齿的骨矿盐结晶中，仅有1%存在于体液中。骨矿盐结晶中的主要成分为羟基磷灰石[Ca₁₀(PO₄)₆(OH)₂]，其中磷和钙比例为6:10（毫克单位的比例大约为1:2）。

人体每天从食物中摄入的钙为300~1500mg，而人体肠道的钙吸收效率差异很大，在20%~70%之间，随着年龄增大，钙吸收率会降低。一般来说，肠道钙吸收率受机体钙摄入量、营养状态、妊娠、哺乳和维生素D的补充等多种因素影响。未被吸收的钙会经粪便排出，粪便中排出的钙还包括经胆汁和其他消化液分泌入肠道中的钙。除粪钙外，体内钙排泄还包括尿钙排泄和汗液排泄。通常汗中丢失的钙可忽略不计，尿钙排泄正常人每天约有200mg。

随粪便、尿液和汗液丢失的钙需要通过饮食中的钙补充，这样才能达到钙平衡。如果饮食中难以提供足够的钙，则机体需要动员骨钙补充入血，以骨钙吸收来维持血钙稳定和满足生理需要。

为了维持机体钙平衡需要饮食中有充足的钙营养，各个国家所推荐的饮食钙摄入量不尽相同，2002年WHO在综合了多个国家资料的基础上的推荐量为：儿童期为500~700mg/d，10~18岁为1300mg/d，19~65岁为1000mg/d（绝经后妇女1300mg/d），65岁以上为1300mg/d。我国营养学会的推荐量较此略低。

牛奶和其他奶制品富含钙，且吸收率高，是饮食中最好的钙源，如果每天饮食中有2~3次含钙奶制品（如每次1杯奶、1片奶酪或1罐酸奶）就基本能满足儿童以及成人的钙需要。除钙营养外，奶制品中富含的诸如蛋白质和其他主要营养素对骨骼和全身健康也很重要。其他含钙较多食物有绿色蔬菜（如甘蓝、卷心甘蓝及苋菜等）、含骨的罐头鱼（如沙丁鱼和青鱼）、坚果类（如杏仁和豆类）、豆制品以及其他经过钙强化的食品或饮料。

其他营养素与钙平衡

除了钙以外，其他营养素也会影响骨健康，其中最重要的是维生素D。食物中摄入的蛋白质、钠、草酸盐、咖啡因和纤维等物质也可能会影响钙吸收和排泄，从而引起体内钙平衡紊乱。

1． 维生素Ｄ

维生素D对钙平衡具有重要的调节作用，可以增加肠钙吸收，并减少尿钙排出，同时又是骨骼更新和矿化所必需的。

机体维生素D来源有外源性和内源性两个途径。蔬菜、蕈类食物中含有维生素D₂（麦角钙化醇，ergcalciferol），鱼肝油、蛋黄和乳类中含有少量的维生素D₃（胆钙化醇，cholecalciferol）。维生素D₂和维生素D₃均在小肠上端被吸收。

人体主要靠有皮肤7-脱氢胆固醇合成内源性维生素D₃，维生素D₃吸收入血液，再经肝内线粒体25-羟化酶和肾近端小管细胞线粒体内的1α-羟化酶作用而形成活性的1,25(OH₂)D₃，1,25(OH₂)D₃生成后进入血液循环，作用于远处的靶组织，因而被认为是分子结构中B环开放的一种甾体激素，又称D激素。

通常情况下多数正常人能够通过皮肤合成充足的维生素D以满足机体的需要。但在冬季，北方高纬度地区居民、不能进行户外活动的老年人和慢性神经疾病、胃肠道疾病、慢性肝病、慢性肾病及一些皮肤维生素D合成障碍病人则需要从饮食或药品中补充维生素D。老年人维生素D缺乏可增加其骨质疏松症、跌倒和骨折危险。

2． 蛋白质

蛋白质在人体组织的构建、修复和更替中是必需的，骨折愈合和免疫功能的维持也均需要蛋白质。蛋白质缺乏时老年人髋部骨折后死亡和生活不能自理的原因之一。

但过量的蛋白质摄入会增加机体对钙的需要量，因为蛋白质可增加钙排泄。食物中蛋白质摄入过多会用于能量的消耗，即产生化学物质硫酸盐，当硫酸盐从尿中排出时会增加尿钙丢失。推荐的蛋白摄入量是男性为56g/d、女性为44g/d。

3． 钠

钠摄入过多会导致尿钙排出增加，从而增加机体对钙营养的需求。我国北方地区饮食习惯口味偏咸，易于导致尿钙丢失增加。

4． 草酸盐

饮食中的草酸盐会干扰肠钙吸收，使机体对钙需要量加大。典型的含草酸盐过多的食品是菠菜，虽然菠菜含钙量较高，但是钙与草酸结合而不能被吸收。其他草酸含量高的食品还有大黄和红薯。

5． 磷酸盐

与草酸盐相似，食物中的磷酸盐也会干扰肠钙吸收，增加机体的钙需求。肾功能正常的人如果钙摄入达到推荐量，一般无需担心磷酸盐摄入过多。我国饮食中的磷含量较高。

2006年10月的《美国临床营养杂志》发表的Framingham骨质疏松研究表明，可乐类饮料与女性骨密度降低有关，但其他碳酸饮料并没有此副作用。多饮可乐者的总磷摄入量并未显著增加，但钙磷比率有所降低。因此研究者认为，过多饮用可乐导致的低骨量可能与其中的磷酸盐而非碳酸有关（中国医学论坛报2006年10月26日第6版）。随着我国生活方式的西化，可乐类饮料的引用量日益加大，青少年尤其明显，应对此倾向引起足够的重视。

6． 咖啡因

1杯咖啡中的咖啡因可能会使肠钙减少数毫克，但如果在咖啡中加入1~2匙勺即可避免该问题。因此，咖啡因的不利作用主要是由于一些人喝含咖啡因的饮料而又未同时摄入乳制品所致。

7． 纤维素

充足的纤维素摄入有助于食物消化和预防一些慢性疾病如结肠癌和心脏病。但纤维素也可能减少钙吸收，尤其是小麦麸皮。由于纤维素通常不会摄入过多，因而不是主要问题。

营养与骨密度及骨折

营养对不同年龄段人体的骨骼健康都是必需的。一项研究表示，儿童和青春期少年补充钙剂、奶制品、牛奶或富钙奶粉1~3年，其骨量较未补钙的对照着更多。该研究是将原来饮食习惯中的每天600~800mg钙提高到1000~1300mg。尽管该研究为时不长，但推测如果维持较高的钙摄入量水平至达到骨峰值的30岁以后，则可使骨密度增加5%~10%，而峰值骨量如果增加10%，则可使未来发生骨折的危险降低50%。

但是，关于儿童期补钙骨量的影响，目前的研究结果还不完全一致，例如“健康儿童补钙骨密度增加十分有限”一文显示，补钙仅仅对儿童期全身和上肢骨量有轻微益处，而对股骨颈和脊柱骨密度影响不大。该研究是一项荟萃分析研究。

在成年人中进行的研究则显示，如果30~42岁的青年妇女中增加奶制品，其椎体骨量丢失减少。同样，绝经后妇女和老年人增加钙或奶的摄入，亦可延缓骨丢失。在“健康老年女性长期补钙骨密度持续改善”一文的研究结果证实单纯补钙有助于延缓骨丢失和降低骨转换，但对骨折的影响却不显著。还有研究表明，居住在护理院的老年妇女每天补充钙剂1200mg及维生素D800IU共3年，其髋部和非椎体骨折危险显著降低。

目前尚无统一的关于理想的血清25(OH)D水平标准。多数学者认为，较高的25(OH)D水平可能有利于骨骼健康。而在“不宜根据25(OH)D水平确定VD最佳用量”一文显示，血清25(OH)D为44nmol/L（17.6ng/ml）是甲状旁腺素水平升高的截点，但该截点对骨量丢失的预测没有意义。因此，合适的25(OH)D水平应该更高，学者们认为因该大于70~80nmol/L（28~32ng/ml）。要达到该水平可能需要补充较大量的维生素D，每天需要800~1300IU。针对我国人群的合理的维生素D补充剂量尚需探讨。

总结

综上所述，充足的钙营养对维持骨骼健康至关重要。在人生不同时间均需注意骨骼的钙营养和其他营养。奶制品是钙补充的最好来源之一。老年人由于摄入问题、食欲问题及其他药物影响等原因单纯从食物可能难以获得补充的钙，需要补充钙剂。此外，老年人或因其他原因不能有不够维生素D摄入和生成者，需要注意补充维生素D至理想的水平。

尽管钙和维生素D营养非常重要，还需注意饮食中的蛋白质、钠盐、草酸、磷酸和咖啡因等对钙营养的影响。营养仅仅是骨质疏松症危险因素生物方式干预的一部分，在此基础上需要重视运动及必要的抗骨质疏松药物等综合干预措施的实施。