Touch Beijing

接受了漫长的医学教育后，我们终于成为住院医师，开始独立工作。在北京协和医院内科担任住院医师，是极具挑战性的工作，需要迅速掌握各项工作流程，还要了解很多成文或不成文的规定。作为高年住院医师，我们在这一过程中吃过不少苦头，一直希望能把自己的经验和体会告诉新来的同事，愿他们不再犯我们犯过的错误。因此写下这篇小文章，希望能对低年住院医师们有所帮助。本文的部分内容纯属个人经验，仅供参考；部分内容则是医院规定，应认真遵守。

一、住院医师的自我定位

内科对住院医师有明确的要求，各病房都发放了“住院医师手册”，我们也正在加紧编写新一版的《内科住院医师临床手册》，这些都可供大家在工作学习中参考。这里只想提一下“定位”的问题，建议大家不妨把姿态放低一些，内心才会更踏实（心理满足程度=实际收获/心理预期）。这不是阿Q精神，而是社会现实使然。不管什么职业，都有一个入门问题，住院医师好比“初级工”，不论是厨师还是律师，从“初级工”到“高级工”大约都需要5～10年，与我们的成长年限也颇类似。

不相信？想想《Gray’s Anatomy》第一卷，外科主任对新来的住院医师说“You are interns. You are nobody. You are bottom of the food chain”。可见，在这一点上国外与我们没有任何区别，在医院工作，不讲资历是不可能的。住院医师的工作繁重而琐碎，但态度必须端正，必须对自己严格要求！首先是遵守工作时间。按规定，每天早晨必须在交班前15分钟到病房并且看一遍病人。而现在有的低年住院医师进病房比高年医师还晚，这是很不正常的。如果比主治医师还晚进病房——What a shame! 其次，不要挑剔。没有什么“脏、乱、差”的事情是我们不能做或不该做的。我们都曾被病人喷过血，都曾给病人倒过尿，我有一次甚至还一手扶住一位站不稳的老爷爷，另一只手拿着杯子帮他留尿。不愿给打印机换色带？其实这与安装一套血滤管路有异曲同工之妙，而且可以培养细致、耐心的工作作风。谁说换色带就没有技术含量呢？收病人更不能挑剔，不允许“挑肥拣瘦”。主治医师让你收危重病人是因为他（她）信任你，而且你会得到更多锻炼。有心学习的住院医师往往会自告奋勇地收重病人，这就好比“见世面”，见过世面越多，成长就越快，这是一条规律；更何况成功救治危重病人的成就感是无可比拟的！反之，如果主治医师一直不让你收危重病人或VIP病人，千万别认为自己捡了便宜，相反，很可能你的能力受到了怀疑，你需要反省了。最后，快乐地工作着！工作中确实常有不开心的事情，但保持心情愉快并传递给周围的人，你会受益无穷。不要对前途悲观，更不要怨天尤人，我们的职业是有成长性的。医生吃的不是青春饭，干好临床工作，努力锻炼本领，将来一定会有回报。

二、如何与护士相处

护士是我们日常工作中接触最频繁的群体，与她们好好相处，很多问题就能迎刃而解。

1．医嘱

处理医嘱一定要准确、迅速，这不仅反映工作作风，也是医护合作的重要方面。有经验的护士可以在3天内对所有新转来的住院医师作出基本评价，依据就是开医嘱的水平。病房都有规定的取药时间，一般上午下午各一次。上午查完房，要尽快开医嘱，如果来不及，至少也要把重要的药物开出来，例如贵重药、化疗药、抗生素等。下午新病人入院，如果有特殊药物也要尽早开。为节约时间，可以先问病人的既往史并快速浏览一下门急诊病历，开出长期医嘱和化验单，前者方便护士，后者方便自己。周末通常只有上午半天可以取药，而一般病房特殊药物都没有基数，开医嘱前最好问一下值班护士。如果确实需要，向护士解释一下必要性（以示尊重），请她到药房取药；不要为了一袋口服补盐液让护士小姐跑一趟（别人的时间也很宝贵），因为有很多其他选择。应当牢记口服和静脉药物的Bid、Tid、Q8h、Q12h的具体含义。

2．医护配合

国外教育住院医和医学生常说的一句话是：“Be kind to nurses ——they will be kind to you. Be unkind to nurses——they will make your life a tragedy”。这并非夸张之言。住院医师经常需要护士帮助。例如晨起抽血，如果遇到困难，应该对护士说“请”。对她们不应该端什么架子，大家只是分工不同而已。清晨交班前短短的一个小时大家都在忙，如果护士忙不开，为什么不能帮她们记个出入量、买个早点呢（我甚至给病人叠过被子）？将心比心，大家互相帮助，工作就会变得愉快。医护配合中，还需要大家多留心工作中的细节。例如做完腰穿主动告诉护士小姐腰穿的压力和脑脊液性状，方便她们记录，下次她也会很愿意帮助你。选择口服或静脉药物时，如果没有输液通路，优先考虑口服或肌注，为了用退热药而单建一条静脉通路显然不值得。

危重病人更能体现医护配合的重要性。假设护士向你汇报某个泵入多巴胺的病人血压偏低，漂亮的做法是床旁看病人、自己调整泵速，血压稳定后告诉护士目前的多巴胺剂量和血压，再回办公室（不要觉得自己干了护士的工作，其实这样你可以很快了解病人对多巴胺的反应，而且更节约时间，也许半个小时就搞定了）。愚蠢的做法是床旁看病人，然后回来让护士调多巴胺剂量（难道我们的手只会写病历？）。最糟糕的做法是坐着不动，也不床旁看病人，口头指挥护士增加多巴胺剂量，隔10分钟向你汇报一次。这样不仅浪费时间，而且对病人不利。光动口不动手干不好临床工作。大家都是一个战壕里并肩作战的战友，应该互相体恤。

3．掌握护理技术

一句话，护士会做的我们都应该会做。我们都曾给病人翻过身、拍过背、换过药、吸过痰，配过输液泵，贴过电极片、撕过蝶形胶布。看别人做10遍不如自己做1遍，只有通过实践才能真正掌握操作技术。别小看这些活，会干不会干大不一样，眼高手低绝对要不得！

举个例子，会吸痰的住院医师就知道万一负压泵故障应该怎么办（检查负压瓶的活塞！）。如果不会吸痰，你就不会了解这些细节，万一碰上气管插管时需要吸痰而负压又没有，你肯定抓瞎，轻则被上级医师瞧不起，重则可能直接害死病人，这可是实际发生过的事情！再举个例子，一个静脉泵持续报警，护士调了半个小时也不能奏效，只好换一个泵，还是报警，上一班医师看了半天也不明所以。实际上静脉泵的报警标志“OCC”已经给出了提示，OCC是occlusion的意思，说明输液管路堵塞。再看一下恍然大悟，原来输液三通是关闭的，这种情况换十个泵也一样报警。

还有一些实用但常被忽视的问题：对于机械通气的病人，除了关注呼吸机条件外，还要注意插管型号（同样的压力支持，7#和8#插管的气道阻力明显不同）；呼吸机高压报警，潮气量下降，一定要看看管路的集液器是否已经装满，是否冷凝水堵塞管路；静脉泵入药物重要的不是泵入速度（多少ml/hr是没有意义的），而是实际泵入剂量，护士会把浓度写在泵管上，你需要自己计算一下。

4．相互鼓励，相互关心

无论是医师还是护士，抢救危重病人都会很辛苦，夜班尤其如此。相互间肯定和鼓励会让对方倍感欣慰，医护配合也会更愉快。记得自己刚开始学习气管插管的时候总是不成功，失败了好几次，郁闷无比。护士们都是设法鼓励我，让我觉得非常温暖。如果你收了一个传染病病人，第二天交班时应告诉所有人，抽血或输液时做好自我保护，护士小姐们会心存感激的。有一点值得提醒，不管多么棘手的医患问题，绝不可在病人面前相互指责或埋怨。在任何时候，面对病人我们都代表整个协和医院，我们必须是一个整体。如果确实需要讨论甚至争辩，请到办公室去并关上门（对内练兵，一致对外）。

三、如何配合主治医师

主治医师是病房工作的实际负责人，是所有诊疗方案的直接决策者，他们有很大的责任和压力。每逢换班前我们都向总值班打听，自己在哪个主治医师手下工作，其实，主治医师更关心哪些住院医师在自己手下工作（“一根线上的蚂蚱”）。

1．查房

要认真听取主治医师的查房意见，不论病人是自己的还是其他医师的。查房时做一些相对紧急的事情，只要是工作需要，主治医师一般不会说什么。国外也是这样，大家都理解。但新病人和危重病人必须认真听，不仅有利于尽快熟悉病情、也有助于了解主治医师的意图，值班时万一病情变化能心里有数。再次强调交班之前的15分钟看病人，这一点非常重要。假设病人突然拒绝某项检查或治疗，突然决定今天出院，或突然病情变化，而你不知道，待主治医师查房才发现，就会非常被动。交班时夜班护士和医师汇报的情况，主治医师都会听在耳、记在心，回头问你，如果一问三不知，主治医师一定会对你“刮目相看”。

有能力的住院医师可以自己汇报病历、分析病情、拟定处理，提请主治医裁决（国外的住院医师就是这样），总之一定要有自己的想法。不要让主治医师询问诸如：WBC下降到多少，血钾补到多少这样“低级”的问题。查房前“预料”到主治医师可能会关心的问题，主动回答，节省他们翻阅化验结果的时间，这样就能提高查房效率。查房效率提高了，才能腾出更多的时间处理各项工作。每次查新病人时我都争取以讲故事的方式“背病历”，病史是自己问的，病历是自己写的，简短复述一遍不是难事，而且有很多好处：（1）既然是讲故事，就不用像背书似的把病例重念一遍（能节约50%的时间）；（2）会给主治医师留下好印像；（3）再复习一遍病史，就更熟悉新病人的情况；（4）可以锻炼总结病例特点的能力。现在的条件好了，大家都打印一张入院记录放在口袋里，但是切记不要照着念（除非你想催眠其他人）。

查房是住院医师由“初级工”向“高级工”转变的契机。查房时主动提出问题和想法，为主治医师出谋划策，看他们是如何考虑的，从中可以学到很多东西。如果只是把病历夹送到主治医师手里，认真记录他们的指示，并逐一落实，这就消极了一些，只能当一个不错的“初级工”；如果连病历都准备不好，一问三不知，执行查房意见丢三落四，那就连“初级工”都没当好。有这么一种说法：在病人数量和病情相仿的情况下，住院医师的水平大致与他们占用的主治医师查房时间成反比。

2．加急

内科病人病情重，变化快，检查经常不能及时满足需要，怎么办？加急！这都成了我们的一块心病。说实在的，住院医师很多难处需要主治医师体谅，但主治医师毕竟承担着主要医疗责任，我们也应该义不容辞地替他们排忧解难。还记得我见习的时候，医院还没有外勤，所有急查标本都是我自己送、自己取，一个月不到几乎跑遍了各个检验部门。现在回想起来，虽有些“不堪回首”，但也有好处，就是熟悉了各项检查流程，从此知道解决问题应该找谁。

加急检查来之不易，各环节一定要处理到位，要不厌其细！假设你向主治医师汇报说检查加上了，那么suppose你应该已经解决了以下问题：（1）when：何时做？何时出报告？（2）where：在哪里做？（3）who：谁答应了你？做的时候还要找谁？（4）what：检查本身有什么要求？还需要什么准备？要是好不容易约了一个胃镜，病人却吃饭了，多让人丧气！建立良好的人际关系也非常重要！对别人的帮助应表示感谢，遭到拒绝也不要介意，可以请其他人协调，千万不要当面闹僵，都在一个医院，难道以后就不见面了吗？工作时间长了，可能大家都有体会，有时“人情”比“病情”更管用。

3．求同存异

内科人才济济，竞争激烈，给予住院医师的机会有限，无论申请总住院医师还是竞聘主治医师，都有很多困难。在竞争中脱颖而出的，无一不具备了相当的能力。但总住院医师也可能犯低级错误，主治医师也未必总是正确。面对原则问题，如果上级医师的想法和我们不一致怎么办？毫无疑问，我们应该不折不扣地执行上级医师的指示；但是我们毕竟在临床一线工作，最直接了解病情，因此更应该勇于发表自己的意见，只要有理有据，上级医师一定会考虑我们的建议。有一次，我在病房抢救一个感染性休克的病人，气管插管时血压下降，PICC输液速度又无法满足要求，需要立即进行液体复苏。主治医师并没有明确指示，但我还是提出了自己的意见，征得主治医师同意后置入深静脉导管，快速补液后病人血流动力学得以稳定。后来讨论病情，主治医师明确表态，她缺乏处理危重病的经验，当时确实没有意识到快速补液的重要性，后来查阅文献后才知道我的做法是对的。我非常敬佩这位主治医师有勇气主动承认自己的不足。这也说明一切从病人出发才是临床工作的根本，既然我们是一个team，就要互相配合，每个人都贡献自己全部的力量，为病人谋求最大的利益。

四、值班

值班的很多问题可以参考《内科住院医师临床手册》，但具体情况还得具体分析。举例来说，有一次刚上班就听到呼吸机报警，见护士在床旁，还以为吸痰报警，但呼吸机显示氧浓度错误。护士说已经报警一下午，白班医师看过认为是机器故障，准备换机器。仔细看报警提示才恍然大悟，原来压缩空气开关没有打开，只能输送纯氧，而设定的FiO2为60%，由于没有压缩空气稀释而无法达到设定浓度，呼吸机这才报警！

如果说上面的例子是由于经验不足，有些就是能力问题了：（1）病人呼吸困难，监护显示SpO2 80%，RR 40次/分，住院医师不做任何处理，也不通知总住院医，却叮嘱病人呼吸慢一点，难道病人是癔症？（2）病人休克，血压70/40mmHg，住院医师简简单单地说了句“加快补液速度”就去睡觉了。一根细细的头皮针能输多快？别忘了叫总住院医呀？抢救车里还有多巴胺和去甲肾上腺素呢！（3）胸痛病人，病程记录写着“……考虑ACS，予西地兰0.4mg静推……”。说这些不是为了责怪谁，没有任何一本书能囊括值班时所有可能遇到的问题，关键是要掌握临床决策的方法。好的方法是：牢记原则（下班后不要忘了读书）＋把握整体病情（需要一定的经验）＋合理的经验性处理（必须在临床实践中提高）。举例来说，如何判断80/50的血压对病人是否足够？应了解：（1）平时基础血压（160/90mmHg和90/60mmHg意义明显不同）；（2）心率；（3）尿量，神志和皮温。这三点虽然很不全面，但简单易行，大多数情况下足以应付。

内科总住院医师是住院医师的坚强后盾，也承担考察住院医师的重要工作。通常不到半年时间总住院医师就认识了所有的低年住院医师（负责排班的那位所需时间更短），对各人的能力也有了初步评价。总住院医师的评价标准就是看住院医师处理病人的表现。什么时候呼叫总住院医师?原则只有一条：遇到问题无法处理或处理困难而需要总住院医师支援，但还是那句话——必须要有自己的想法。

成长比较快的住院医师通常第二年时就很少呼总住院医了，但我在第三年时也曾半夜请示过老总，具体经过可以与大家分享一下。CCU病人M70，晚8:30突然黑便、呕咖啡样胃内容物，总量约1000ml。生命体征：BP 120/80mmHg（基础130/80mmHg），HR 80bpm（基础70bpm）。追问病史，半年前曾有上消化道出血，内镜发现胃溃疡。嘱护士接心电监护，同时看病历，写明3天前因ACS入院，昨日刚做CAG，三支病变，无法处理。既往陈旧心梗，心功能不全，EF 48%。于是立即完成以下工作：（1）下病危、心电监护、禁食水，停阿司匹林、波立维、低分子肝素（尤其要确认今晚9点的那一针不能打），开静脉液体、洛赛克、立止血并告知护士；（2）抽血：血常规＋血型、肝肾功、凝血Ⅰ，再多带一管血作为输血配血用，查大便和呕吐物OB；（3）建立静脉通路；（4）下胃管；（5）向家属交待病情并签输血同意书。根据目前情况估计是上消化道出血，且出血量不少。给急诊化验室打电话催促血常规结果，约9:30pm拿到报告，Hb从110g/L下降到80g/L，大便和呕吐物OB均阳性，立即发出输血申请单，约4U RBC，并加快补液速度。10:30pm病人再次黑便、呕血，BP 110/70，HR 95bpm。考虑容量不足，加用万汶快速静点，询问血库RBC是否能取，得到肯定答复后马上通知外勤。病人开始诉心前区疼痛，心电图：前壁导联ST段明显压低。这时又得整理一下思路了。活动性上消化道大出血是肯定的，需要复查血常规并增加配血量；出血诱发了心绞痛，权衡各方面因素，硝酸甘油得用，倍他乐克有顾虑，还是以扩容为主，补足容量后心率可能会下来；需要监测尿量；急诊CAG不考虑，因为冠脉病变无法处理。开始干活：（1）嘱护士配硝酸甘油泵，10ug/min开始，尽快输上RBC；（2）复查血常规、心肌酶，留置尿管；（3）通知所有家属赶来医院，告知病情变化。经过上述处理病人胸痛

缓解，ST段回落，心情终于放松了一些，但第二次血常规回报Hb下降至60g/L，再次紧张起来。看来得找总住院医师了，不为别的，就是请示是否需要急诊胃镜。但在请示总住院医师前还有一件事，就是了解家属的态度。花10分钟时间交待病情和我们的处理情况，花10分钟签抢救同意书，再花10分钟谈急诊胃镜（不能把话说死，千万不能说一定要做胃镜，要理解消化科医师的顾虑，因为病人有严重的无保护的三支病变，做胃镜时一旦心脏出问题怎么办？）。家属终于表态：尽量不做胃镜，除非医师认为必须做。万事俱备，这才向总住院医师汇报情况，表示自己不敢擅自作主是否要行急诊胃镜，请总住院医师再把握一下指征（让老总“担责任”）。总住院医师问了几个问题：（1）冠脉病变的程度？（2）消化道出血的量和部位？（3）目前生命体征？（4）心电图表现？（5）目前的处理？（6）家属的态度？问清楚后，总住院医师联系了消化科医师，最后意见是除非血流动力学不能维持，否则暂不做。后面的事情就简单了，总住院医师指示深静脉插管，泵洛赛克（第一次知道洛赛克也可以泵入）。病人病情终于稳定下来，未再出血，也未心绞痛，次日晨复查血常规，Hb上升至90g/L。相信大家都会处理消化道出血，但在突发情况面前，尤其是多种矛盾交织在一起时，需要牢牢抓住主要矛盾，才能快刀斩乱麻地解决问题。这种能力只能在不断的临床实践中提高。整个处理过程有几点值得大家注意：（1）医嘱不仅仅是开药，停禁忌药物，开病危、心电监护、禁食水、绝对卧床等都是非常重要的医嘱，而且危重病人的医嘱一定要及时落实！（2）仔细阅读病历非常有用，能使你很快对一个原本陌生的病人形成大致的概念；（3）要权衡各方面因素，确实难以抉择时请示总住院医师，说出自己的想法和顾虑；（4）按下6127～310之前先想想总住院医师会问什么样的问题，准备好这些问题的答案，最好把病历和化验结果放在手边。（5）除非是紧急抢救，否则不要吝惜和家属谈话的时间。很多时候即使病情无望，谈话到位了也能得到满意的结果。

值班是了解所有病人病情（包括家庭情况、性格特点、心里预期值等）的最好机会。平时不值班，很难有时间与所有病人面对面交流。我每次值班都会带上“师弟师妹”去巡视整个病房，进到每个房间。如果病情较重，则仔细询问症状并查体，心里则想着这个病人晚上可能会出现什么情况，需要尽快解决什么问题。如果病情稳定，可以和病人谈谈他们感兴趣的话题，比如诊断、预后、治疗费用以及生活注意事项。这样的巡视每次可能要花上1个小时甚至更长的时间，但是我认为这非常重要，比在办公室里看书或写东西有意义得多。巡视完病房，如果有时间，就坐下来浏览所有的病历，以求大概了解；特殊病例则可仔细研究。

五、处理病人

关于如何处理病人，前面已经提到很多。怎样才算很好地处理病人？其实看看病人的要求就明白了。病人评价住院医师不外乎两条：医疗水平和服务态度。要建立和谐的医患关系，良好的交流极其重要，甚至可能比医疗水平更重要。

一个有用的经验：病情变化前花15分钟谈话，比变化之后花2个小时谈话更有效。对于病情可能恶化的病人，有经验的医师总是未雨绸缪地提前同家属沟通。即使是临终的病人，有创抢救也都不做，我们也应该到床旁看一下病人，安慰一下家属。这时家属往往非常无助，他们并不知道应该怎么做，看见病人痛苦就会反复找医生，而医生认为这是病情发展的必然结果，“还让我看什么呀”，于是就产生了矛盾。其实我们多花几分钟时间和家属谈谈，这样的矛盾就完全可以避免。可以预先告诉家属病人可能出现什么情况，我们将会怎样治疗，指标在什么范围内可以接受，超过多少就需要处理等等，让他们知道情况都在掌握之中。我们为病人作的一切都要告知家属——至少我们没闲着，大家都尽力了。